Equipe des urgences, Centre Medical Nyaho, Accra, Ghana. De gauche à droite: Emmanuel Tsormey (infirmier), Stephen Salu (infirmier), Dr. Eric Smart Yeboah (medecin urgentiste), Dr. Faiqa Bashir (médecin), and Dr. Jessica Efa (médecin).

Le Centre médical Nyaho est situé à Accra, au Ghana. C’est l’un des rares hôpitaux privés du pays à offrir des soins d’urgences 24 heures sur 24. Avant la crise du COVID-19, les urgences utilisaient un indicateur appelé « délai d’intervention» pour mesurer la rapidité avec laquelle les soins étaient administrés. Avant la pandémie, bien que le taux d’occupation des lits au service des urgences fût élevé, atteignant des sommets au-delà des capacités, le taux d’occupation affiché oscillait en moyenne entre 20 et 50 %. Bien que tous les patients des urgences n’eussent pas besoin d’être admis pour des soins hospitaliers, les patients semblaient rester aux urgences plus longtemps que nécessaire sans être pour autant transférés dans d’autres services hospitaliers. Il était devenu clair qu’il fallait améliorer l’indicateur du « délai d’intervention » dont la mesure n’était pas suffisamment fiable pour pouvoir améliorer la gestion des flux de patients et améliorer l’utilisation des ressources.

La sécurité des patients, une préoccupation majeure pour les services d’urgence

Pour fonctionner de manière sûre et efficace, le service des urgences doit assurer la coordination entre les médecins, les infirmières, les spécialistes de garde, les autres professionnels de santé, les laboratoires, les services d’imagerie diagnostique et les unités de patients hospitalisés. Par ailleurs, une suroccupation des urgences peut avoir un impact délétère pour la sécurité des patients en créant des temps d’attente plus longs à tous les niveaux. Le retard de soins pouvant aller jusqu’à la mise en danger des patients qui ne seraient pas traités à temps.

Ce surpeuplement peut être révélateur d’inefficacités organisationnels plus globaux, tels que la pénurie de personnel et des négligences administratives. Déterminer un indicateur mesurant la durée du séjour des patients semblait nécessaire en vue d’identifier les causes profondes du surpeuplement et d’améliorer les parcours de soins. L’équipe avait pris comme benchmark une durée de séjour aux urgences de 6 heures ou moins, suivant le standard international admis.

Etape 1 : Amélioration de la planification. Elaboration de la mesure de la durée du séjour

Soucieuse de la sécurité de ses patients, l’équipe qualité du centre médical Nyaho a mis au point un nouvel indicateur pour déterminer la durée de séjour des patients aux urgences. Ils ont tout d’abord rassemblé les résultats hebdomadaires dans un document Word, tandis que la tenue de dossiers et l’analyse, y compris le graphique d’exécution, furent enregistrés dans Excel.

L’un des premiers défis rencontrés par l’équipe qualité a été d’identifier les heures d’arrivée et de départ des patients. Au départ, il y avait un problème de recensement en raison des limites du dossier médical électronique (DME) insuffisamment remplis par les cliniciens. En l’absence de l’heure du départ d’un patient, c’était la date et l’heure de la facture qui étaient utilisées pour déterminer la durée totale du séjour.

En vue d’accompagner les équipes vers l’utilisation d’un nouvel indicateur, l’équipe qualité à organisé des réunions avec toutes les parties prenantes, depuis le personnel administratif, en passant par les infirmières et les médecins et jusqu’aux cadres et aux membres de la direction. Cette approche interdisciplinaire a permis de faire participer l’ensemble des acteurs, de s’assurer de l’implication de tous et de préparer l’ensemble du personnel des urgences au changement à venir.

Etape 2 : Accompagner le changement culturel induit par l’introduction des pratiques du Lean Management

Des différences notables existaient entre la culture traditionnelle prédominant au sein des relations sociales du centre médical Nyaho et les pratiques du Lean Management, ce qui, à fortiori, semblait constituer un frein. Pour identifier et anticiper les écarts culturels, un outil visuel, appelé la Boussole culturelle Lean, s’est révélé utile. La boussole met en évidence les leviers et les freins culturels potentiels qui peuvent exister entre les pratiques du Lean Management et les cultures nationales.

Pièges potentiels

• Dans la culture ghanéenne traditionnelle, la collaboration (prise de décision par consensus) dans un groupe hiérarchique mixte n’est pas une évidence. Le Lean fait appel à la collaboration de toutes les parties prenantes, et encore davantage des personnes sur le terrain, lors des processus de prise de décision alors que traditionnellement le pouvoir est concentré entre les mains des supérieurs hiérarchiques.

• Au Ghana, la gestion se fait à un horizon court terme. Le respect des délais est lié à une série de considérations immédiates qui peuvent rapidement prendre le pas sur un horaire établi. La démarche Lean nécessite d’intégrer un horizon sur le long terme.

 Dans la culture ghanéenne, la flexibilité est valorisée car elle permet de s’adapter à un environnement imprévisible. Le Lean appelle à un strict respect des normes et des standards, indépendamment des circonstances ou des relations interpersonnelles préexistantes.

Source de Leviers

• Le raisonnement empirique et l’inclinaison à modérer les risques, notamment au travers de l’approche incrémentale de l’amélioration continue furent utilisés comme des leviers culturels.

Certaines orientations culturelles locales n’étaient donc pas alignées par rapport aux nouvelles pratiques Lean. Il n’est donc pas surprenant que le contraste entre des pratiques du Lean et la culture de travail à Nyaho soit devenu apparent lorsque l’équipe qualité a entamé les premières discussions avec l’équipe des urgences au sujet des nouveaux indicateurs de performance. Pour surmonter ces dissonances culturelles, le département qualité a utilisé un tableau de bord de gestion visuelle dans le but de convaincre de la pertinence et de remporter l’adhésion quant à la nécessite de mesurer correctement la durée du séjour des patients aux urgences.

Etape 3 : Visibiliser. La mesure du délai depuis l’entrée jusqu’à la décharge des patients

Le graphique 1 montre les résultats du suivi de la durée de séjour des patients aux urgences durant une année. Grâce à la formation mise en place par l’équipe qualité, près de 95 % des patients avaient une date et une heure de congé documentée par un médecin ou une infirmière, et ce dans une période de deux mois.

                                   Graphique 1. Durée moyenne mensuelle du séjour des patients au service des urgences du centre médical Nyaho

Et alors que l’équipe qualité élaborait la mesure de la durée du séjour des patients, il était important de visibiliser l’impact des nouvelles pratiques, en permettant à tous de constater, en temps réel, les changements apportés. Mais il ne fut pas aisé de trouver un espace permettant au personnel de se rencontrer loin des patients et de leurs familles faute d’espace commun suffisant pour un personnel hospitalier travaillant dans deux bâtiments distincts.

De plus, dans la mesure ou la durée moyenne de séjour était un nouveau concept pour l’hôpital, l’équipe qualité avait bien compris qu’elle devait diffuser les résultats hebdomadaires dans un format accessible et facile à partager.

Tout le personnel de Nyaho ayant accès à un canal « General Staff Teams » (GST) sur microsoft Teams, l’équipe qualité a pris la décision de l’utiliser comme tableau de bord visuel virtuel afin de partager la mesure hebdomadaire de la durée moyenne de séjour aux sein des urgences. La communication digitale de l’indicateur a ensuite permis aux gestionnaires de faire circuler ces tableaux à leurs équipes via l’application WhatsApp.

Un an après sa mise en place, la durée moyenne du séjour qui étaient initialement de 40 heures, est tombée à 9 heures en quatre mois (voir graphique 2). Et l’équipe des urgences ne s’est pas arrêté là, elle poursuit ses efforts avec un objectif de séjour moyen de 6 heures.

Graphique 2. Durée moyenne hebdomadaire du séjour des patients au service des urgences du centre médical de Nyaho au cours des quatre premiers mois de mise en œuvre de la nouvelle mesure

Etape 4 : pérenniser – Amélioration durable et continue

La réduction de la durée du séjour des patients nécessitait des améliorations du système et un soutien continu du personnel à mesure qu’il s’appropriait de nouvelles méthodes et implémentait de nouveaux outils. Comme le montre le graphique 2, les idées de changement furent initiées par l’équipe qualité mais la pérennisation du changement et l’adoption d’une démarche d’amélioration continue nécessiterait une attention à long terme. Pour aider le personnel des urgences à poursuivre dans sa démarche d’amélioration des processus et s’approprier la nouvelle culture induite par les principes du Lean Management, plusieurs actions furent prises :

• L’équipe des urgences s’est vu confier la responsabilité de la mesure et de la communication des résultats.
• Le personnel a été formé à l’importance des heures d’arrivée et de départ des patients dans les dossiers cliniques.
• Dorénavant, le personnel est sensibilisé à l’importance des indicateurs liés à la durée de séjour des patients aux urgences pendant leur intégration et des procédures formalisées ont vu le jour, auxquels ils peuvent se référer en cas de besoin.
• Les patients admis aux urgences bénéficient désormais d’un délai prioritaire pour l’obtention de leurs résultats de laboratoire
• Une meilleure utilisation de l’espace au sein des services d’hospitalisation a permis d’améliorer les conditions de transfert pour les patients nécessitant une admission hospitalière.

De gauche à droite : Godfred Hanson (Responsable qualité), Augustine Kumah (Manager Qualité)

Pour résumé

La démarche d’amélioration continue a été initiée au travers de la création d’un nouvel indicateur sur la durée du séjour. Ce faisant, le personnel a développé de nouvelles capacités, lui permettant non seulement de devenir acteur du changement mais à terme, de le piloter.

La prise en compte des dissonances culturelles a contribué au succès de la mise en œuvre de la nouvelle mesure en s’appuyant sur les leviers culturels. L’élaboration d’une mesure quantitative a trouvé écho au sein d’une culture dont le raisonnement est fortement empirique. D’autre part, l’objectif de ce nouvel indicateur visant à minimiser les risques pour les patients et l’hôpital résonnait particulièrement au sein d’une culture où l’on est enclin à modérer les risques pour éviter que les autres aient à subir des répercussions négatives.

En promouvant la métrique via un tableau de bord visuel virtuel et en partageant les améliorations à travers l’hôpital, le département qualité a soutenu l’équipe des urgences dans son parcours d’amélioration de la qualité et a dépassé les freins culturels qui, au premier abord, auraient pu entraver le projet.